HOME無料保険相談自動車事故 ご報告フォーム

資料請求

取扱保険サービス 生命・死亡保険 医療保険 ガン保険 引受緩和型保険(持病をお持ちの方の医療保険) 個人年金保険 学資保険 介護保険 自動車保険 火災保険 傷害保険 ゴルフ保険 海外旅行保険 法人向け保険
おすすめ商品

火災保険の達人

がん保険専門ショップ

自動車事故 ご報告フォーム

このフォームでのご報告につきましては、平日営業時間(9:00~18:00)の対応となります。
お急ぎのお客様は、恐れ入りますが、ご契約保険証券に記載のフリーダイヤルにご連絡いただきますようお願い申し上げます。


下記のフォームに必要事項をご記入いただき、【送信】ボタンをクリックしてください。
また、事故の内容は、できるだけ詳しくご記入ください。

※このフォームから送信される情報はSSLにて保護されております。

弊社のプライバシーポリシーはコチラをごらんください >>

契約者名*
例:ウイック保険サービス
車両登録No
例:見沼300わ7722
車名
例:スズキ スイフト
事故日時

AM PM

事故場所(住所)
例:埼玉県さいたま市見沼区御蔵1462-1
事故場所(詳細)
例:ウイック保険サービス前の道路
運転者氏名
例:山田 太郎
運転者氏名(カナ)
例:ヤマダ タロウ
運転者生年月日

西暦


例:1991年3月25日
運転者の契約者との関係
例:従業員
運転者TEL - -
例:080-9642-0119
住所
例:埼玉県さいたま市見沼区御蔵1462-1
免許証番号
例:123456789000
事故の状況 出来るだけ詳しく入力してください。
警察への届出 あり  なし
警察署名
例:大宮警察署
警察署TEL - -
例:048-682-7723
担当官
例:鈴木 次郎
相手方氏名
例:吉野 三郎
相手方氏名(カナ)
例:ヨシノ サブロウ
相手方生年月日

西暦


例:1991年3月25日
相手方TEL - -
例:080-9642-0111
搬送病院名
例:見沼総合病院
搬送病院TEL - -
例:048-682-7723
相手方車両登録No
例:見沼300を7723
相手方車両修理工場
例:見沼板金
修理工場TEL - -
例:048-682-7723
事故対応に関するご要望
・注意点等

募集代理店御中

今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。
また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該 代理店に提供されることに同意します。